ÜBERWEISENDER ARZT

    Praxisname (erforderlich)

    Behandelnder Arzt (erforderlich)

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    PATIENT

    Ich überweise Ihnen Frau/Herrn: (erforderlich)

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    Krankenkasse

    Privatpatient

    ausschließlich für folgende Therapie:

    Zanh-/ Implantatregion:

    Datum der letzten PA Behandlung:

    Systematische Parodontitistherapie

    Regenerative Parodontitistherapie

    Kronenverlängerung

    Rezessionsdeckung

    Ästhetisches Weichgewebsmanagement

    Wurzelspitzenresektion

    Hemisektion

    Knochenaugmentation

    Socket preservation

    Sinuslift

    Implantation

    Periimplantitisbehandlung

    KFO-Risikoanalyse

    KFO-Implantate

    Mikrobiologischer Test

    Datei auswählen (max. 5MB)

    Ich bitte um Zusendung Ihres Befundes und Therapievorschlags nach Eingangsdiagnostik sowie sofortige Rücküberweisung nach abgeschlossener Therapie.

    Erbitte Rückruf

    Sonstiges